Помогите чайнику создать сабж. вида :
-------
Какойто текст
Ф.И.О. ( поле ввода )
Адрес E-Mail : ( поле ввода )
Дата и время : ( вставляются автоматически )
Цель посещения : ( поле ввода )
-------
С последующим сохранением результатов в лог-файл и/или в MySQL.
Используемое ПО : FreeBSD, Apache, mod_php+mod_perl, MySQL.
С уважением, Дмитрий.
З.Ы. Буду благодарен за любую срочную помощь.